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刚做完PCI,患者又心绞痛了……给你一份实用的临床攻略

admin2021-06-0212

临床上常常可以见到这样的场景:繁忙的介入手术日,正好你值班,手术一台接着一台,主任和主治医们都在台上做手术,你在忙着开医嘱,完善术前准备和术后治疗。或者,当所有手术终于都做完了,处理完所有医嘱,你终于有时间坐下来休息。突然,值班手机响起,值班护士告诉你,XX床患者又心绞痛了……于是你在疲惫的脑海里搜寻记忆,XX床不是今天刚做完介入,放了支架吗?为何又心绞痛了?你该怎么做……

作者:Myelin

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。

并不少见!18%~34%的PCI术后患者出现心绞痛

实际上,这类患者出现的心绞痛属于一类特殊的情况,并且有专业的名称,即PCI术后心绞痛(Post-percutaneous coronary intervention angina),其流行病学、病理生理机制及治疗方法均与术前发生的心绞痛存在很大的差异,有时甚至比术前心绞痛更加凶险。因此,切不可认为做完了PCI、放了支架就万事大吉了,不能忽略术后患者的心绞痛症状,更不能只对患者采取安抚措施,甚至置之不理。

不同研究报道PCI术后心绞痛的发生率存在一定的差异,但大部分研究结果表明,其发生率高达18%~34%,可见,放完支架后仍有心绞痛并不是一个罕见的现象。

图1 不同研究报道PCI术后心绞痛发生率

介入术后心绞痛,原因何在?

支架放了,为何还有心绞痛?那放支架的意义何在?我想,这也是困扰许多年轻医生的常见问题。

遇到这类患者,首先还是应当从胸痛症状的鉴别诊断入手,逐一排除可能引起胸痛症状的常见原因(表1)。

表1 胸痛的常见病因

图2 胸痛的心源性和非心源性病因

当然,面对一名刚做完冠脉介入的患者,冠脉相关的病因是首先需要警惕的病因,这些病因大多与手术操作相关,也是其中最严重的类型,处理不及时可能致命,因此非常有必要单独拿出来说一说,具体如下表所示。

表2 介入术后心绞痛的冠脉相关病因

图3 介入术后心绞痛的冠脉相关病因

面对PCI术后心绞痛,值班医生怎么办?

PCI术后心绞痛并不少见,且病因复杂,作为一名随时被呼叫的一线值班医生,如何评估病情,在复杂的病因中抽丝剥茧,化险为夷呢?下面有几个建议供参考。

1.勤做心电图

心电图是反映心脏或非心脏疾病最常用的检查手段,也是一名值班医生最容易获取的检查方法。对于一名反复发作心绞痛的患者,心电图检查尤为重要。

千万不要认为入院后已经有图就不用再做了!在心绞痛发作时及时记录,并与之前的心电图进行对比,常可鉴别引起心绞痛的许多病因

2.及时复查心脏标记物

虽然PCI术后大部分患者的心脏标记物会有一定程度的增高,给结果的判读带来很大的干扰,但对于多次发作心绞痛的患者,应及时复查心脏标记物,并进行动态观察。

根据最新指南,对于术前心脏标记物(肌钙蛋白,cTnT或cTnI)正常的慢性冠脉综合征(CCS)患者,若PCI术后复查时超过正常值上限5倍以上,应警惕PCI相关心肌梗死的可能

3.治疗方案是否合理?

冠心病患者二级预防治疗非常重要,对于已置入支架、明确的冠心病患者,规范的药物治疗非常重要,包括足量的抗凝/抗板治疗、调脂治疗、减慢心率治疗(目标心率应控制在55~60次/分)、降压治疗等。因此,应仔细分析患者的术后医嘱是否合理,患者是否具有良好的依从性。

4.如何缓解心绞痛?

在分析原因之外,及时缓解患者的心绞痛症状同样重要。临床上常用的药物治疗方案包括β受体阻滞剂,用于控制心室率和抑制交感神经兴奋性;对于β受体阻滞剂不耐受,或者应用目标剂量的β受体阻滞剂后静息心室率仍大于70~80次/分的患者,可考虑使用伊伐布雷定

其他常用的缓解心绞痛的药物包括硝酸酯类药物、曲美他嗪、氨氯地平、尼可地尔和雷诺嗪等。其中,静脉硝酸酯类药物在处理急性心绞痛时应用最为广泛,而对于缓解血管痉挛性心绞痛则首选维拉帕米等钙离子拮抗剂。

5.及时呼叫上级医生

要不要呼叫上级医师,也是困扰许多值班医生的一大问题。因为一个“单纯”的心绞痛症状就呼叫,会不会太随意了?如果没呼叫上级医生,万一病情不是预想的那样,怎么办?

个人认为,冠心病患者病情发展迅速,治疗不及时可能导致病情迅速恶化。在评估完上述病因并做完简单的处理后,对于自己把握不准的情况应及时呼叫上级医生,甚至向当日手术医生汇报情况,决定是否需要再次上台,复查冠脉造影,并进一步处理。

总之,对于冠心病,做完PCI,不等于就把疾病放进了保险柜。病情的进展瞬息万变,PCI手术既可以缓解心绞痛,也可能是导致心绞痛的诱因。在节奏紧张的介入手术日,如何处理好这一常见问题,既需要对病情的充分了解,也考验值班医生对突发事件的应对能力。

参考文献:

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